간 병 일지

성 명		생년월일	[ 년 월 일 ]
연락처	-	성 별	[ 남 / 여 ]
병원명(소재지)
입원기간	[ 년 월 일 ] ~ [ 년 월 일 ] [총( )일간]

환자(피보험자)

성 명		생년월일	[ 년 월 일 ]
소속업체		환자와의 관계
연 락 처	-	성 별	[ 남 / 여 ]

2. 간병인

3. 간병인 세부업무 및 활동내역

[ 예시 : 식사보조, 활동보조, 위생보조,기저귀교체, 휠체어이동, 침대조정,화장실부축,체위변경,변기사용보조,기타 등]

간병일자	간병시간		주요 간병 활동
년 월 일	: : ~ : :	[ ]시간
년 월 일	: : ~ : :	[ ]시간
년 월 일	: : ~ : :	[ ]시간
년 월 일	: : ~ : :	[ ]시간
년 월 일	: : ~ : :	[ ]시간
년 월 일	: : ~ : :	[ ]시간
년 월 일	: : ~ : :	[ ]시간
년 월 일	: : ~ : :	[ ]시간
년 월 일	: : ~ : :	[ ]시간
년 월 일	: : ~ : :	[ ]시간

위 환자         은(는) 간병인         로부터

위와 같이 간병 서비스를 제공받았음을 확인합니다.

작성일자 :      년     월     일

작     성     자 :             (  서명 또는 인   )

환자 또는 보호자 :             (  서명 또는 인   )

㈜유니밸류 대표이사(인)